【一线实践】大连瓦房店:探索建设紧密型医共体 七成百姓受益

作者: 杨丽娟

提要

没有全民健康,就没有全面小康。人人健康,是百姓的期盼。护航全民健康,基层医院是第一道防线。但长期以来,这道防线显得有些脆弱。大医院人满为患,小医院冷冷清清,老百姓看病难、看病贵,曾是许多地区的民生顽疾。

拥有百万人口的瓦房店市,聚焦解决百姓看病难问题,以获批全省首批县级公立医院综合改革示范县为契机,全面实施县域综合医改,探索紧密型医共体建设,补齐基层医疗机构短板,创新做法得到国家、省和大连市卫健委的充分肯定,被确定为我省“大病不出县”试点地区。

瓦房店市紧密型医共体建设取得了什么样的成效?有哪些经验值得借鉴?推行过程中还面临哪些难题需要破解?记者近日走进瓦房店市,探寻其县域医改之路。

10所乡镇卫生院100多名职工中,仅25人有医疗护理执业资质;设备陈旧老化,所有卫生院找不出一台数字设备;有的卫生院14年没有开诊。当初,瓦房店市中心医院接手这样一个烂摊子时,许多人不看好,为他们捏了一把汗。

3年半后,瓦房店市中心医院接管的乡镇卫生院用一组数据彻底打消了人们此前的顾虑:2017年医共体内乡镇医院门诊量不足10万,2018年增至23万,2019年攀升到33万;2017年手术病例为零,2018年有几十例,到2019年已经完成百余例。越来越多的老百姓在家门口享受到便捷优质的医疗服务。

健康是最大的民生,推进全民健康,重要的一点是要给予百姓看得上病、看得起病、看得好病的实惠。瓦房店市通过紧密型医共体建设的实践,为治愈以往因医疗服务供给失衡引发的看病难、看病贵顽疾,探索出一条可供借鉴的道路。

瓦房店市紧密型医共体建设能够得以顺利推进,主要是因为政府切实扛起医改的主体责任,坚守基本医疗卫生服务的公益性,清除财政投入、人事管理等方面的壁垒和障碍,优化资源结构布局,逐步建立完善了医疗机构间的分工协作机制。

高效的管理运营机制是瓦房店医共体能够快速发展的保障。瓦房店市通过紧密型医共体的建设,赋予了牵头医院充分的自主权,调动了县级医院将优质医疗资源下沉的积极性,提升了基层医疗机构的看病能力,从而让小病、慢性病在基层解决,不让小病发展成大病。通过紧密型医共体平台,实现医疗服务从过去以治病为中心向以健康为中心转变。随着基层医疗健康服务网越织越牢,百姓的获得感、幸福感会越来越强烈。

卫生院起死回生 百姓看病不再舍近求远

7月2日,瓦房店市松树镇卫生院里,66岁的张某正躺在床上输液,老伴儿马某坐在床边陪着他。“早知道在这里治疗和大医院一样,就不用费那么大的劲儿每个月往大连跑了。”马某感慨地说。

2018年,张某感觉身体不舒服,到大医院一检查是肺癌晚期,医生建议进行化疗。

“治疗癌症这样的大病,心里觉得肯定是大医院靠得住。”马某陪着老伴儿,每月一次往返大连治疗。“坐长途大客或火车到大连,下车后再倒公交车或打出租车,刚开始还不认路,到医院还要排队,陪护时吃住都麻烦,多花钱不说,还遭罪。”提起这两年多的求医经历,马某连道不易。

今年因为疫情,上大医院不方便了,可病又不能不治。无奈之下,抱着试试看的想法,张某住进了松树镇卫生院。

化疗方案和大医院一样,住院费只有100元,报销的比例比大城市要高;在大医院很难看到医生的身影,这里主治医生一天几次到床前问长问短。这回,他们切实地感受到了在家门口医院住院的好处。

“在家门口就能有大医院的专家来给做手术,总共花了不到2000元,还省了交通费、住宿费和陪护费等额外的费用,也不用担心挂不上号、住不上院。”在卫生院做完静脉曲张手术的周某说。

让患者从心里认可的松树镇卫生院,几年前还是冷冷清清。破败不堪的楼内,冬天室温只有6℃,仅有的一台X光机还是20多年前的型号,需要手工洗片,医生们的技术水平也不高,医院一天也来不了几个患者。

转机是在2016年开始出现的。瓦房店市卫生健康局局长李俊龙说,百姓日益增长的医疗需求,增加了政府让公益性基层医院尽快回归的紧迫感。

这一年,瓦房店市政府投入4500万元对10所承包的卫生院进行回收。回收后交给谁来办?一番考量后,责任落在当时综合实力已在全省县级医院排名第一,进入全国县级百强医院的瓦房店市中心医院肩上。

2017年1月1日,瓦房店市中心医院开始全面接管回收的10所卫生院,开启紧密型医共体建设模式。当年,市政府再次投入6000多万元对卫生院进行维修改造,购买了DR、远程数字心电图机等医疗设备。在10所乡镇卫生院同时挂上瓦房店市中心医院各分院牌子的同时,由市中心医院派出的专家开始轮流在乡镇卫生院坐诊,一度瘫痪的乡镇卫生院开始重焕活力。

时至今日,瓦房店市紧密型医共体已整合瓦房店市中心医院以及12所乡镇卫生院、144个村卫生室,覆盖全市70%的人口。目前,包括肺心病、冠心病等普通病症在内,瓦房店市乡镇卫生院可治疗的病种达300种以上,松树、李官两所乡镇卫生院可以开展甲状腺、子宫肌瘤、静脉曲张、阑尾炎等常规手术。2017年,瓦房店市乡镇卫生院门诊量不足10万,手术病例为零:2019年,乡镇卫生院住院病人达2961人次,门诊量达33万人次,占全市医疗机构门诊量的13.8%,手术病例达150例 。

优质医疗资源下沉 总院带着分院“齐飞”

东北财经大学公共管理学院副教授李佳认为,看病难的根源在于医疗服务体系结构不合理,因为大医院集中了更多的医疗资源,所以人们不论大病小病都往大医院去,基层医院无人问津。建设医共体就是要改变这种倒金字塔的结构,实现资源的合理配置。

2017年,瓦房店市重新确立了区域内的公立医疗体系,以医疗实力较强的瓦房店市中心医院为总医院,将回收的乡镇卫生院整建制地交给总医院,实行人、财、物和运营等 “七统一”管理,给予了医院完全的自主权。“总院和分院成为‘一家人’,医共体成员单位的利益休戚相关,因而调动了市中心医院将优质医疗资源下沉的积极性。”李俊龙说。

搭乘医改“快车”,瓦房店市中心医院建立了能进能出、能上能下的用人机制,在待遇、职称评审、职务晋升、评先评优等方面对人才予以保障和支持;实行全员目标年薪制,薪酬奖励向一线岗位、重要岗位倾斜。重点突破,打造符合区域疾病谱特点、优势明显的重点学科,引进特色技术,与知名医院加强技术协作。一套组合拳下来,医院综合服务能力更上一层楼,7个学科成为大连市二级医学重点学科。腔镜微创技术、心血管和外周血管介入达到本地区先进水平,形成专科特色。

龙头强,“活乡”“稳村”有保障。瓦房店市中心医院将人才、技术力量下沉,实行医生轮转制和专家坐诊制,100余名专家对接出诊的卫生院,根据预约申请组建专家团队到乡镇医院做手术;建立城市医生定期下乡和晋级前到农村服务(一年)制度,鼓励城市医生下乡支农、到农村多点执业,并培养和引进197名全科医生,公开考试招聘140名乡村医生充实乡医队伍,实现一村至少有一名乡医。组建医疗护理技能培训中心,面向总、分院所有人员开展“同质化”培训,打造“同质化”医护队伍。

值得一提的是,在瓦房店紧密型医共体这艘大船破浪前行的征途上,信息化成为强有力的推手。

瓦房店市中心医院院长孙竹波告诉记者,医共体内12所乡镇卫生院都配备了心电图、B超、数字X光机等医疗设备,两家中心乡镇卫生院还增配了先进的CT机。这些设备要运转起来,发挥作用,每个医院至少要配备8名诊断医生,合起来需要增加近百人,乡镇卫生院的“这湾浅水”很难吸引来人。事实上,中心医院CT磁共振科总共才15人,心电诊断中心只有8人。通过安装影像远程、心电远程、超声远程等诊断系统和电子病历系统,基层医院操作仪器的技师把采集到的数据传输上来,总院医生直接进行远程诊断、远程会诊,不仅解决了人员不足的难题,还实现了“同质化”的诊断,基层百姓在家门口就能请大医院的专家看病。

大连市卫健委基层处处长彭永锋认为,瓦房店市的实践证明,紧密型医共体是提升乡镇卫生院医疗服务能力,补齐基层医疗服务短板最快捷、最有效的方式,通过紧密型医共体建设让乡镇卫生院能干好自身该干的活儿,使百姓产生信任感;让牵头医院腾出精力加强学科技术建设,提高危重症救治能力,从而使“首诊在基层,小病不出乡,大病不出县”的分级诊疗逐步由理想变为现实。

推动“三医联动”改革 健康路上才能行稳致远

县域内病人就诊率达91.2%,县域内双向转诊机制初步建立,医共体内上下转诊1000余人,乡镇卫生院门诊量、住院量均大幅增长;市中心医院医疗费用增幅同比下降5%,年减少医保资金支出800万元。

瓦房店市开展紧密型医共体建设3年半,取得了各方都比较满意的成效。

但“成绩单”背后藏着隐忧。

目前,在瓦房店市两家乡镇卫生院,一些常见手术已经开展起来,2019年乡镇卫生院手术病例达150余例,对于基层百姓来说,同样的手术、同样的专家,在乡镇卫生院做比在市中心医院做平均节省2000元左右,这当然是好事,但对于乡镇卫生院来说,以目前卫生院手术的收费标准,每做一例手术就要赔一部分费用,做得越多赔得越多。

在基本药物政策方面,由于医保政策对不同级别医疗机构的药品使用范围有不同的界定,乡镇卫生院和县级医院用药不一样,客观上影响了患者选择在基层卫生院就医的积极性。

从医保支付方式来看,目前瓦房店市中心医院采用普病人次费用及单病种费支付方式,患者数量多少决定了医院的收入高低,这就产生了一个矛盾:建立医共体的目的是方便患者在基层就诊,但患者到基层越多,医疗费用越低,作为医共体龙头的市中心医院的总体收入就会越少,长此以往,也将影响上级医院向基层医院转诊的积极性。

记者在采访中了解到,瓦房店市现有23所乡镇卫生院,市中心医院除了对12所卫生院实施紧密型医共体管理外,还对其余11所卫生院实施松散型医共体管理。瓦房店市计划到2022年,将松散型医共体逐步过渡到紧密型医共体,同时,拟将民营医院纳入医共体,让有实力的民营医院带动乡镇卫生院,快速提升医疗服务能力和水平,完整构建起市、乡、村三级联动的分级诊疗医疗服务体系。与此同时,大连市的其他县(市)区也正在推进县域医共体建设。如果医保支付方式改革不能跟进的话,医共体牵头医院有被拖垮的可能,这项改革也就不可能顺利推进。

“医共体建设实际上是‘三医联动’改革的缩影,需要医疗、医保、医药三方面改革同步推进。”李佳说,总体来说,医共体建设还处于搭建框架阶段,涉及深层次的利益调整,相关政策措施需要在实践中不断探索和完善。要通过建立与分级诊疗制度相衔接的医保支付制度,找出各方利益的平衡点,构建起互利共赢的动力机制;要进一步细化医共体的建设目标,建立相应的考核和监督机制。同时要加强家庭医生签约服务,使其发挥健康“守门人”作用,从源头减少百姓得大病的概率,从而在根本上减轻医保和百姓的负担。(作者单位:辽宁日报社)

编辑:谭丽艳