从出生之日起即享受医疗保险待遇

大连新闻传媒集团记者王春燕

“医保政策你问我答”专栏,周三与您如约相见。最近我市各媒体均报道了2021年我市城乡居民医保将于10月10日至12月15日预缴费的消息,城镇居民和农村居民享受同样的医保待遇,不仅成年人如此,新生儿也是一样的。“医保政策你问我答”专栏上周收到读者关于婴幼儿如何参加医保的咨询,今天我们就集中聊聊新生儿医保。

新生儿3个月内参保无待遇等待期

依据《大连市城乡居民基本医疗保险实施办法》的规定,儿童,包括新生儿,都是城乡居民医保保障的范围。尤其新生儿参保,还有更优惠的待遇:新生儿出生3个月内参保并缴纳出生当年度保费的,自出生之日起享受城乡居民基本医疗保险待遇。这对孩子一出生就住院抢救的家庭来说,减轻了很大的医疗费负担。

如果孩子出生3个月后参保,可在缴费年度的1月至9月补缴当年度的医疗保险费,2个月后的次月1日起开始享受医保待遇。因为城乡居民医保执行的是预缴费制度,即每年10月~12月缴第二年的医保费,医保待遇当年有效,是一年一缴费。如果是非预缴期内缴费,比如1月~9月,属于补缴医保费,须在两个月的等待期后才能享受当年的医保待遇。

在非集中预缴费期缴费参保,除了出生3个月内的新生儿没有待遇等待期外,还有五种人也没有待遇等待期:一是从没在其他地区参加过医保,在我市落户当年参加城乡居民医保的人;二是与单位解除劳动合同当年参加城乡居民医保的人;三是享受医疗救助的困难人员;四是中小学、高校和科研院所入学当年随所在学校参加下一年度城乡居民医保的学生,从当年9月1日起享受医保待遇;五是非个人原因导致未能在规定的缴费期内参保的人,补缴当年保费后立即享受待遇。

儿童医保每年缴费295元住院就医最高可报销95%

2021年新生儿参保的缴费标准是每人每年295元。属于低保、特困,或者纳入孤儿保障范围的儿童,保费由医疗救助资金给予全额资助;属于低收入家庭成员的儿童,保费由医疗救助资金给予50%资助。其医保待遇主要包含3个层次:基本医疗保险、大病保险和医疗救助。基本医疗保险和大病保险的保障对象是全体参保人员,医疗救助的保障对象是低保、特困和纳入孤儿保障范围的儿童等困难居民。

参保儿童住院发生的医疗费用,报销实行起付标准和年度最高支付限额,起付标准以内的医疗费用,由个人承担;起付标准以上、年度最高支付限额以下的医疗费用,由统筹基金按照一定比例支付。

未成年居民在三级医院住院报销75%;在二级医院住院报销85%;在一级医院住院报销90%;在基层医疗机构及护理院住院报销95%。三级医院、二级及专科医院、一级医院、基层医疗机构(包括乡镇卫生院、社区卫生服务机构)及护理院的住院起付标准分别为300元、200元、100元和100元。未成年居民享受基本医疗保险年度最高支付限额为20万元。

参加城乡居民医保无须缴费即可享受大病保险待遇

参保人发生的高额合规医疗费用,经城乡居民基本医疗保险按规定补偿后,个人负担年度累计超过起付标准的,由大病保险给予保障。2021年城乡居民大病保险普通参保人员起付标准为2万元。10种儿童血液病、恶性肿瘤的患儿和困难群体的大病保险起付标准为1万元。大病保险理赔部分费用金额在0至5万元(含5万)的部分报销60%、5万至10万元(含10万)的部分报销65%、10万元以上的部分报销70%。

10种儿童血液病、恶性肿瘤和最低生活保障对象、特困救助供养人员等困难群体大病保险理赔部分报销均为70%。

苯丙酮尿症患儿在定点救治机构发生的符合规定的诊疗和特殊治疗性食品的门诊费用,不设起付标准,由大病保险报销70%。

困难儿童和成人一样享受医疗救助待遇

依据《大连市城乡困难居民医疗救助实施办法》等规定,城乡低保人员、城镇三无人员、农村五保人员、低收入家庭成员、纳入孤儿保障范围的儿童等城乡困难居民纳入医疗救助范围,儿童与成年人待遇相同。

救助对象一年内因单次或多次在城乡居民医疗保险定点医疗机构住院发生的医疗费用,在享受城乡居民医保及大病保险支付政策后,剩余个人负担合规的医疗费用(含住院起付标准),低收入家庭成员、城乡低保对象由医疗救助资金按照70%予以救助,城镇三无人员、农村五保人员、纳入孤儿保障范围儿童由政府按照95%予以救助。属于患有重特大疾病(儿童白血病、儿童先天性心脏病、尿毒症、恶性肿瘤、重性精神疾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、红斑狼疮、中晚期慢性重症肝炎及并发症)的,年累计最高救助限额(含门诊)为2万元;属于患有其他疾病的,年累计最高救助限额为1万元。

救助对象在城乡居民医保定点医疗机构门诊发生重特大疾病的医疗费用参照住院救助标准执行。

编辑:赵洁