医保“二次报销”怎么办？这两个关键词要弄明白

文/记者 邵美景

7月8日，《住院发生大额医疗费，怎么享受医保的“二次报销”？》一文见报后，编辑部接到不少市民的咨询电话，询问“二次报销”的相关内容。市民董先生看了文章之后，对于自己今年5月份的住院出院结算产生了疑问。董先生在电话中说：“我是退休人士，因病反复住院，今年5月份那次住院，各种费用加起来7万多元，我自己掏了4万多元，这个还能‘二次报销’吗？”

记者经过梳理后发现，大家咨询最多的，就是“我是退休职工，我住院自己掏的钱超过了1万元，我还能不能享受‘二次报销’？我现在可不可以继续申请‘二次报销’？”

要弄清楚“二次报销”待遇的相关内容，先要弄明白下面两个关键词。

关键词1 ：医保内个人自负累计

关于享受职工医保“二次报销”待遇的条件，本报在之前的报道中有详细说明：职工医保参保人员在一个自然年度内发生的门诊透析、恶性肿瘤门诊放疗和住院费用中个人支付的医疗保险范围内的费用超过1万元时，职工基本医保会对参保人员超过1万元以上的部分再按照40%的比例予以二次报销。但转外就医不享受此项补助。

我们以董先生为例，他是企业退休职工，享受职工医保的报销待遇。董先生出院结算时，如果“医保内个人自负累计”额超过1万元，则启动“二次报销”，即职工医保个人负担过重补助。

我们从董先生当次的出院收据单上可以看到，结算项目中包含很多类别，在结算明细中有“保内自负”“保外自负”“医保内个人自负累计”项。按照规定，只有董先生的医保内个人自负累计超过1万元，他才会享受“二次报销”待遇。

从董先生当次住院结算收据上还可以看到，他享受了179.9元的医保个人负担过重补助，这代表董先生这次住院出院结算之后，他医保内个人自负累计费用已经达到并超过了“二次报销”线1万元，“二次报销”程序已经自动启动。而董先生在当次住院支付的费用中，有3万多元支出属于“保外自负”，这部分支出是不能享受“二次报销”待遇的。

关键词2 ：自动启动

特别值得一提的是，职工参保人的“二次报销”待遇是系统自动启动，直接结算，无需参保人自己申请。

无论是职工医保还是城乡居民医保，“二次报销”都采取直接结算的方式，参保人员个人支付的保内费用一旦达到“二次报销”线，“二次报销”程序都会自动启动，并会在患者当次出院时与其他医保支付的费用一并结算，结算的金额会体现在出院结算单上。

所以，大家不用担心自己的报销待遇会被“漏掉”的情况发生。