慢病和门诊大病两项医保 报销待遇有区别 但可兼得

文/记者 邵美景

家住西岗区的张女士已退休多年，去年7月份做了乳腺肿瘤手术，随后经过检诊认定，于9月份获得恶性肿瘤慢病报销待遇至今。最近，张女士看到了本报报道的“调整恶性肿瘤门诊内分泌治疗医保报销待遇”的通知，并对其中“自2021年8月1日起，将‘乳腺癌门诊内分泌治疗’病种调整为‘恶性肿瘤门诊内分泌治疗’，各类参保人员统筹基金年度最高支付限额均为6000元，年度中途享受待遇的，按月累计计算年度最高支付限额”的内容产生了疑问，张女士想知道这个通知的内容是否跟自己有关，自己的医保报销待遇是否有变化？

对于张女士的疑问，大连市医保中心的工作人员给出了详细解读。

政策链接

关于“调整恶性肿瘤门诊内分泌治疗医保报销待遇”的通知中规定：为进一步减轻恶性肿瘤患者的门诊医疗费用负担，自2021年8月1日起，将“乳腺癌门诊内分泌治疗”病种调整为“恶性肿瘤门诊内分泌治疗”。参保人员在门诊发生的恶性肿瘤内分泌治疗费用，职工基本医疗保险统筹基金支付比例为85%，城乡居民基本医疗保险参保人员中未成年人和大学生统筹基金支付比例为75%,成年人为65%。

上述各类参保人员统筹基金年度最高支付限额均为6000元，年度中途享受待遇的，按月累计计算年度最高支付限额。恶性肿瘤内分泌治疗定点医疗机构为具有治疗该病资质的医疗保险定点医疗机构，参保人员进行恶性肿瘤内分泌治疗不固定定点。

政策解读

1.慢病待遇与门诊大病待遇是两回事儿，两者可兼得

门诊规定病种I类（俗称慢病）和门诊规定病种Ⅱ类（俗称门诊大病）是两回事儿，两项医保待遇之间没有关联，但可以兼得。

以张女士为例，她目前正在享受门诊规定病种I类（俗称慢病）的报销待遇，恶性肿瘤慢病年度医保报销最高支付限额为3000元。

如果张女士在治疗过程中，在具有“恶性肿瘤内分泌治疗”资质的医疗保险定点医疗机构被认定需要用到“恶性肿瘤门诊内分泌治疗”，则她将享受门诊规定病种Ⅱ类（俗称门诊大病）的医保报销待遇，即统筹基金年度最高支付限额6000元的“恶性肿瘤门诊内分泌治疗”报销待遇。

2.如果是中途享受门诊大病医保报销待遇，则按月累计计算年度最高支付限额

将“乳腺癌门诊内分泌治疗”病种调整为“恶性肿瘤门诊内分泌治疗”新政自2021年8月1日起实施，病种范围的扩大将惠及更多恶性肿瘤患者。以张女士为例，如果她自2021年8月份起开始享受“恶性肿瘤门诊内分泌治疗”报销待遇，截至2021年12月份，累计5个月，按照规定，她2021年度的最高支付限额为：（6000元÷12）×5=2500元。即2021年度，她将享受门诊规定病种Ⅱ类（俗称门诊大病）的最高2500元的医保报销待遇。

关键词解读

恶性肿瘤门诊内分泌治疗

“调整恶性肿瘤门诊内分泌治疗医保报销待遇”的新规，其中的关键词是“恶性肿瘤门诊内分泌治疗”。对此，记者采访了大连市第三人民医院的肿瘤科系主任曲范杰，据曲主任介绍，将“乳腺癌门诊内分泌治疗”病种调整为“恶性肿瘤门诊内分泌治疗”的新政，受益最大的是乳腺癌和前列腺癌的患者，因为内分泌治疗往往是这部分患者优先推荐的治疗方案，已经被国内外各大指南作为一级推荐，并且也是早已纳入国家医保药品目录中医保报销范围内的，在门诊使用可方便更多的患者。而对于其他一些非乳腺癌、非前列腺癌的恶性肿瘤患者，尽管会涉及使用一些内分泌治疗药物，但是内分泌治疗药物并非是指南及共识作为首选的推荐药物，故未能纳入我国食品药品监督管理局的审批，也未能纳入国家医保药品目录中医保报销范围内，因此不在这次门诊内分泌治疗的报销范围。总之，新规定已经大大扩展了门诊内分泌治疗的受益人群，也给适合内分泌治疗的优势人群带来了福音。