门诊共济个人“小账单”和全局“大账本”

——关于大连市职工基本医保门诊共济新政的热点观察

大连新闻传媒集团记者于艳新　姜莹

今年１月１日起，大连市职工基本医保门诊共济保障机制落地实施。一方面，门诊看病可以报销了，广大医保参保人有了更好的体验感。另一方面，打入个人医保账户里的钱减少，原有的“慢病”政策取消，一些人心里难免有落差和疑惑。

站在医保改革的新起点，难道真的如坐跷跷板一般，必须一高一低，此起彼落吗？带着群众普遍关心关注的焦点话题，记者进行了相关探访。其中，不管是聚焦个体，比一比改革前后参保人看病购药的“小账单”，还是立足全局、放眼长远，理一理全市民生“大账本”，都在释放着一个信号：这场刚刚开始的医保改革，正在努力实现更高水平的惠民。

“老病号”小细账：享受报销额度提高

卢胜国患有银屑病，每个月都要到市皮肤病医院就医。２月１９日，他在门诊接受了药浴治疗，又开了一些药品，共花费１２２３．５７元，其中，医保统筹支付６９７．４３元，个人支付５２６．１４元。医保政策改革前，作为银屑病患者，卢胜国享受“慢病”待遇，每年最高可报销１８００元。

“我每个月的医药费平均七八百元，一年下来八九千元，扣除１８００元‘慢病’补助，剩下的六七千元全部自掏腰包。”卢胜国告诉记者，医保新政实施，虽然没有了“慢病”待遇，但经过门诊共济的统筹报销，每个月在医院门诊发生的治疗银屑病的医保目录内的药品、检查、治疗等费用报销比例大概为６０％。这样一算，他全年可享受报销５０００多元，比过去“慢病”待遇高出３０００多元。

“非慢病”新体验：拔牙骨科康复都能“走医保”

门诊共济之后，受益的不只是卢胜国这样的“老病号”。医保新政打破了过去的年龄限制、病种限制，一张更大、更密的医疗保障网已经悄然织就。比如：智齿发炎、腱鞘炎、康复理疗……过去全靠患者自掏费用的小病、常见病，都纳入了医保报销范围。

２月１６日，市民李先生到市口腔医院拔除智齿。缴费时发现，以往拔一颗牙需要支付八九百元，现在扣除起付标准５００元，医保还能报销２００多元。市口腔医院医保办的工作人员介绍，过去，在该院就诊的职工医保患者中，只有牙周炎“慢病”患者才能享受门诊报销。新政开始后，到医院就诊的所有职工医保患者，都可以享受门诊统筹报销。

俗话说，伤筋动骨一百天。以往，骨伤患者住院治疗的时候可以享受医保报销，但出院后在门诊康复所发生的费用需要自费。今年，骨科康复治疗，尤其是中长期康复治疗的患者开始受益。一个月前，市民陈先生左手腕关节隐隐作痛，到大连市第二人民医院检查确诊为腱鞘炎及神经损伤，日常门诊康复治疗每周一次。２月１６日，陈先生第三次去医院治疗，医院缴费窗口工作人员提醒他，其诊疗费用累计后，达到了门诊共济的起付标准，可以享受医保报销了。陈先生笑着说，他实实在在地体验到了医保新政带来的获得感。

“大民生”长远账：门诊共济每人都获益

“我们个人账户的钱为何不增反降？”门诊共济政策实施以来，也引起一部分群众的不理解。尤其是对于医保个人账户划拨调整的问题，有人觉得自己吃亏了。事实真的如此吗？

国家医保局公布数据显示，２０２１年，全国参保职工在医疗机构发生的费用中，在职职工平均花费２０９７元，退休职工平均花费８００２元，后者是前者的３．８２倍。在职职工住院率为９．９０％，退休职工为３９．５０％，后者是前者的３．９９倍。

很明显，老人生病多，花费高。如果单纯依靠个人账户，根本无法解决老年人尤其是高龄老年人的门诊就医和购药需求。而我们从前面的种种案例不难看出，新政实施以来，互助共济功能显著提高，门诊需求多、患病多的参保职工明显获益。之前不报销的门诊常见病、多发病医疗费纳入统筹基金支付范围，有效减轻普通门诊就诊费用负担。当然，也有部分身体健康的职工很少去医院就诊，个人账户资金减少，对他们来说确实有损失。但是，改革就是让最有需要的人受益，要算大账、长远账。

谁也不知道，意外和明天哪个先来。年轻健康的，虽然现在看病不多，但疾病带来的经济风险是长期存在的。待我们渐渐老去，或是疾病突袭的时候，个人账户和个人积累总是有限，需要有坚实可持续的医疗保险实现社会互助共济来化解疾病风险。市医保局待遇保障处处长马莹介绍说，个人账户划拨标准的改变是职工医保门诊共济改革的一部分，改革的重点内容是大幅提高参保人员门诊报销水平，要为有病要医的群体建立更多、更大的保障。因此，长远来看，每个人都会在这场医保改革中获益。

改革中“硬骨头”：后续配套措施探索创新在跟进

新政实施后，关于门诊报销的比例和额度被反复宣传和普及：按照分级诊疗的思路，医疗机构级别越低，起付标准越低，报销比例越高；医疗机构级别越高，起付标准越高，报销比例越低。其中，一级医院和基层医疗机构的报销比例达到７０％，对签约家庭医生升级服务包和退休人员分别还有政策倾斜，最高可达８５％；二级医院报销比例为在职职工６０％、退休职工６５％；三级医院的报销比例为在职职工５０％、退休职工５５％，一个自然年度内报销上限为１．２万元。

有市民担心：虽然社区卫生服务中心起付标准低、报销比例高，但是他们的药品供应能力和诊疗能力，谁来保障？改革之路，总要啃一些“硬骨头”。

在政策的引导下，为了获得更大报销比例，越来越多的患者主动到社区卫生服务中心签约家庭医生服务。然而签约数量的增加，也考验着社区卫生服务中心的服务能力。沙河口区中山公园联合路社区卫生服务中心主任杨玲介绍说：“为了进一步满足患者的需求，提供更多品种的药品，我们必须扩大进药渠道，目前配备药品数量近５００种。”西岗区莲花社区卫生服务中心徐东亮则表示：“医疗保障，核心在‘医疗’二字，社区卫生服务中心在增加药品种类的同时，更要练好内功，提高诊疗能力。”在探索基层医疗服务新模式的进程中，该社区卫生服务中心以家庭医生签约服务为重点，通过科学制定重点人群健康服务工作方案，建立健全精细化服务台账，精准开展分类分级健康服务，积极推进医联体建设等有效举措，让居民群众切身体验到基层首诊有“医”可靠的安心与便利。

也有一些“老病号”提出：要享受报销待遇还得常跑医院，耽误时间，还搭上了门诊费交通费。据悉，目前全市６００余所门诊统筹定点医疗机构已全部开设便民门诊等购药便捷通道，便民门诊免收挂号费和诊查费，进一步缩短慢性病、常见病患者排队等待时间。

不得不承认，医保改革是一个长期探索创新的过程，攻坚克难中难免经历曲折，但是办法总比问题多。后续，医保、卫健、市场监管、财政等部门将不断深化职工医保门诊共济保障机制改革配套措施，确保参保职工看病购药更方便、医疗费用保障更充分、获得感更强。